Tanıtım Kartı
Bu yazı, psikozu yalnızca biyolojik bir bozukluk olarak değil, bireyin katlanmakta zorlandığı gerçekliklere karşı geliştirdiği bir psikodinamik yanıt olarak ele alır. Psikotik belirtilerin, savunma mekanizmaları aracılığıyla anlam taşıdığı ve bireyin içsel dünyasına dair ipuçları içerdiği gösterilir.
Psikodinamik yaklaşım; savunma süreçleri, stres–kırılganlık modeli, aktarım–karşıaktarım ve aile dinamikleri üzerinden psikozu anlamlandırmayı hedefler. Bu çerçeve, yalnızca belirtileri değil, bu belirtilerin anlamını ve işlevini kavramaya imkân tanır.
Yazar: Brian Martindale and Alison Summers
Yayın: Cambridge University Press (Advances in Psychiatric Treatment)
Tarih: 02 Ocak 2018
Konu: Psikozun psikodinamik açıklaması ve psikotik süreçlerin içsel dinamikleri
Özet
Bu makale, psikozda görülen yaygın psikodinamik süreçleri ana hatlarıyla ortaya koymaktadır. Psikozu, gerçekliğin katlanılamaz yönlerine verilen bir yanıt olarak ele almakta ve bunun anlaşılmasında psikolojik savunmaya ilişkin psikodinamik kavramların nasıl bir çerçeve olarak kullanılabileceğini göstermekteyiz. Ayrıca, stres–kırılganlık modelini [stress–vulnerability model] kullanarak psikozun gelişiminin psikodinamik bir biçimde nasıl anlaşılabileceğini sunmakta ve psikozdaki kişilerarası dinamikleri, özellikle terapötik ilişkiler ve hastalar ile aileleri arasındaki etkileşimler bağlamındaki önemini tartışmaktayız. Sunulan perspektifler, diğer çerçevelerle rekabet etmekten ziyade onları tamamlamayı ve zenginleştirmeyi amaçlamaktadır.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) şizofreni kılavuzu (2009), sağlık profesyonellerinin hastaların yaşantılarını ve kişilerarası ilişkilerini anlamalarına yardımcı olmak amacıyla psikanalitik ve psikodinamik ilkeleri kullanmayı düşünebileceklerini önermektedir. Bu metin, NICE’ın bu önerisinin pratiğe nasıl geçirilebileceğini ele alan kısa bir makale dizisinin ilkidir ve psikozda yaygın görülen psikodinamik süreçleri ana hatlarıyla ortaya koymaktadır. Bu makaleler, aileler ve sağlık personelini de içeren kişilerarası özellikler de dâhil olmak üzere psikozdaki kişilerarası boyutlara dikkat çekecek ve psikoz için destekleyici psikodinamik psikoterapiyi tartışacaktır. Sunulan perspektifler, diğer çerçevelerle rekabet etmekten ziyade onları tamamlamayı ve zenginleştirmeyi amaçlamaktadır. Bu makalelerin temel amacı, uygulayıcıların hastalarını ve onların ihtiyaçlarını anlamalarına yardımcı olmaktır.
Psikozun ‘yeni bir gerçeklik’ yaratımı olarak anlaşılması
‘… insan türü gerçekliğin çok büyük bir kısmına katlanamaz.’
(Eliot, 1935)
Psikoz, yaygın olarak, gerçeklikle ilişkinin değiştiği bir zihinsel durum olarak tanımlanmaktadır. Genellikle gerçeklikten kastedilen, dış gerçekliktir [external reality]. Ancak tüm ruhsal olgulara yönelik psikodinamik yaklaşımlarda, yalnızca dış gerçekliğe ilişkin izlenimlere değil, aynı zamanda psişik ya da içsel duygusal gerçekliğin [psychic or internal emotional reality] işlenmesindeki değişimlere de vurgu yapılır. Bu değişimler, zihnin kendisi ve öznelerarası gerçekliği hakkında daha kabul edilebilir bir tasarım oluşturmasına yardımcı olur ve çoğunlukla başkalarının görüşleriyle geniş ölçüde uyum içindedir (bunlar, kişiliğin psikotik olmayan bölümünün savunma mekanizmalarıdır). Bununla birlikte, bazen zihin, kendisi için daha kabul edilebilir olan ancak ‘sağduyu’ alanının dışında kalan yeni bir ‘gerçeklik’ yaratır (bu ise kişiliğin psikotik bölümünün işleyişidir).
Gerçekliğin farklı yönleri
Psikotik olmayan yetişkin zihninin temel görevlerinden biri, gerçekliğin farklı yönlerini bütünleştirmek, bu yönler arasındaki çatışmaya tahammül etmek, uzlaşmalar kurmak ve çoğu zaman eşzamanlı olarak bu çoklu gerçeklikleri yönetmenin yollarını bulmaktır. Bütünleştirilmesi gereken gerçekliğin farklı yönlerinden bazıları Kutu 1’de ana hatlarıyla sunulmaktadır. Bunlar kapsamlı bir liste ya da sınıflandırma olmaktan ziyade, örnek ve illüstrasyon/örnekleme niteliği taşımaktadır.
KUTU 1 Gerçekliğin farklı yönleri
Dış gerçeklikler
• Dış dünyanın nasıl işlediği (örneğin bir günün zaman bakımından sınırlı olması ya da kişinin banka hesabında yalnızca belirli bir miktar para bulunması)
• Olaylar ve koşullar (örneğin çok sevilen bir kız kardeşin evden ayrılıyor olması ya da insanların birbirleriyle yüzeysel sohbetler aracılığıyla ya da belirli amaçlar doğrultusunda etkileşimde bulunmaları)
İçsel gerçeklikler
• Bedenlerimiz (örneğin açlığın, cinsel dürtülerin, hastalığın, yaşlanmanın zihin üzerindeki talepleri)
• Beyin biyolojimiz (örneğin öğrenme ve düşünme kapasitesi, stres durumlarında işleyiş)
• Zihnimiz ile dış dünya arasındaki ilişki (örneğin sözcüklerin zihinsel ürünler, temsiller olduğu ve kendinde ‘şeyler’ olmadığı; kendilik ile kendilik-dışı olanın ayrı olduğu)
• Bireysel kişiliğimizin belirli özelliklerinin gerçekliği
• Değerler, beklentiler ve yargılar içeren bir vicdana/süperegoya sahip olmak
• Bazen yoğun rahatsızlık yaratabilen duygular, düşünceler ve anılar (örneğin utanç, aşağılanma, kayba bağlı duygular, özlem)
‘Gerçeklikler’den vazgeçme
Psikoza yönelik psikodinamik yaklaşımda, dikkat, psikotik olmayan durumlarda olduğu gibi kapsanmak, ‘sindirilmek’ ve bütünleştirilmek yerine, kişinin baş edilemez bulduğu ve psikoz aracılığıyla ortadan kaldırdığı ya da değiştirdiği gerçeklik deneyimlerinin netleştirilmesine [clarifying] yöneltilir. Psikozun altında yatan anksiyeteler, çözülme/parçalanma/dağılma [dezentegrasyon] ve duygusal acı anlaşıldığında, psikozun kendini koruyucu ve hatta gelişimsel bir işlev taşıdığı görülebilir -D vakasında olduğu gibi (bkz. sonraki sayfa).
Aşağıdaki kurgusal vaka vinyetleri, hem vazgeçilen ‘gerçekliğ’e ilişkin ipuçlarını hem de psikotik olgular içinde yer alan yeni gerçekliği içermektedir. Deneyimlenen değişimler oldukça dar kapsamlı ve katlanılması güç gelen gerçeklik yönüyle yakından ilişkili olabilir ya da çok daha geniş bir alana yayılabilir.
Vaka vinyetleri
Dış gerçeklikler
A, kız arkadaşı tarafından terk edilmişti ve kendisini acı verici bir yetersizlik duygusu içinde hissediyordu. Psikotik hale geldikçe, kendisinin ve ünlü bir şarkıcının düzenli olarak seviştiklerine inanmaya başladı; oysa kendisi BK’deydi [Birleşik Krallık] ve şarkıcı ABD’deydi [Amerika Birleşik Devletleri] (coğrafi ve fiziksel gerçekliklerin ortadan kaldırılması).
Bedenlerimizin gerçekliği
B, birden fazla kalça protezi ameliyatı ve bir koroner baypas sonrasında, daha genç insanlara yönelik aktivite tatillerine gitmeye devam etti. Yaşlanmaya ilişkin yeni belirtilerin ortaya çıkmasıyla birlikte intihar etti.
Beyin biyolojisinin gerçekliği
C, bir doktora öğrencisidir ve kendisini açıklayamadığı biçimlerde farklı hissetmektedir. Dünya ona sanki bir adım uzakta gibi görünür; zihni kontrol edemediği rastgele düşüncelerle doludur ve üniversitedeki çalışmalarını sürdüremez. Beyninin normal işlev görmüyor olabileceğini kabul edemez ve belirli zekâsı nedeniyle zihninin kozmik bir deneyde kullanılmak üzere dünya dışı bir güç tarafından seçildiğine inanmaya başlar. Önceden yaşadığı sıkıntı, korku ve kafa karışıklığı artık ortadan kalkmıştır.
Kendiliğin bazı yönlerinin gerçekliği
D, tehdit edildiğinde ya da küçük düşürüldüğünde saldırmanın norm olduğu bir kültürde büyümüş ve kendisine itibar kazandıran ‘maço’ davranışlarıyla gurur duymuştur. Belirtileri, ilk önemli kız arkadaşının, yeniden şiddet gösterirse onu terk edeceğini söylemesinin ardından gelişmiştir. D, başkalarına zarar vermesi yönünde onu teşvik eden sesler duymaya başlamış ve diğer insanların sürekli olarak kendisine saldırmayı amaçladıklarından korkarak yaşamaya başlamıştır. Artık tehlikeli olan bu yönleri, ‘kendilik-dışı’ [not-self] hâline gelerek daha güvenli kılınmaktadır: D, bu yönleri (sesleri deneyimlediği kişiler de dâhil olmak üzere) başkalarına bilinçdışı olarak yansıtmıştır.
Vicdanın gerçekliği
E, uzun süreli partneriyle tartıştı, yurtdışına gitti ve ‘rastgele cinsel ilişkiler yaşadı’. Döndüğünde, bu yakın geçmişten ‘kopuk’ durumdaydı; ancak kendisini ‘ahlaksız/ucuz kadın’ olmakla suçlayan sesler duymaya başladığından yakınmaktaydı. Seslerden kurtulmak için ilaç tedavisi talep ediyordu.
Katlanılamaz düşüncelerin, duyguların ve anıların gerçekliği
F, küçük çocukluk döneminde uzun süreli cinsel istismar öyküsü olan travmatize bir kadındır ve bu deneyimlerinden yüzeysel, duygudan yoksun bir biçimde söz etmektedir. Aynı zamanda yalnızca pipet aracılığıyla içecek tüketebilmekte ve ‘duştan üzerine kir aktığını gördüğü’ için kolaylıkla duş alamamaktadır (anıların zihinsel nitelikleri kaybolmuştur).
G, Salı günü belirgin biçimde psikotik ve şiddet eğilimliyken, Çarşamba günü haftalardır iyi olduğunu ifade eder ve bir önceki güne dair farkındalıktan bütünüyle kopuktur. Bununla birlikte, polisin kendisini tutuklamak üzere gelmek üzere olduğuna ve bir kimlik karışıklığının kurbanı olduğuna inanmaktadır.
H, diğer insanlarla herhangi bir iletişimden kaçındığı ve oldukça apatik göründüğü bir yurtta 4 hafta geçirdikten sonra yönlendirilmiştir. Uzun bir psikoz öyküsü vardır ve ilk izlenim, öncelikle şizofreninin negatif belirtilerine sahip olduğu yönündedir. Ancak daha önce birlikte yaşadığı annesiyle iletişime geçilir. Annesi, onun kendisiyle yaşarken sık sık tartışmacı olduğunu ve evden ayrıldığı gün bir öfke patlaması sırasında onun kolunu kırdığını sağlık personeline bildirir.
Gerçekliğin değiştirilme yolları (psikotik savunmalar)
Psikodinamik kuram, örneklerde gösterildiği gibi, gerçekliğin nasıl ortadan kaldırılabildiğini ya da değiştirilebildiğini açıklayan psikolojik süreçleri düşünmenin yollarını da önermektedir. Bu süreçler ya da savunma mekanizmaları, yalnızca psikiyatristler tarafından psikotik olarak sınıflandırılacak kişilerle sınırlı olmayan, gündelik insani olgulardır. Hepimiz bu savunma mekanizmalarını belirli ölçülerde zaman zaman kullanırız. Bu süreçlerin hiçbiri birbirinden tamamen yalıtılmış biçimde ortaya çıkmaz. Bilinçdışıdırlar, ancak bilinçli düşünce, duygu ve fantezilere yol açabilirler.
İnkâr [Denial]
‘Sağduyu’nun ve gerçekliğin kültürel ve toplumsal olarak kabul edilen anlamının inkârı, psikozdaki temel psikolojik savunmadır ve yukarıdaki tüm örneklerin bir bileşenidir. İçsel gerçekliğin (düşünceler, duygular ve yargıların bütünleştirilmesinin) inkârı, kişinin kendisinin bazı yönlerini kabul etmemesi biçimini alabilir; örneğin cinselliğin, saldırgan dürtülerin, beslenme ihtiyacının inkârı ya da aşırı sert ve cezalandırıcı bir vicdanın varlığının reddedilmesi (kendisine ‘ahlaksız’ olduğu yönünde suçlayıcı sesler duyan E vakasında olduğu gibi).
Yansıtma [Projection]
Yansıtma durumunda, kişinin kendisine ait istenmeyen bir özellik, sanki hiçbir zaman kendiliğin bir parçası olmamış gibi, bilinçdışı bir biçimde ve somutlaştırılarak dışarıya yerleştirilir. ‘Basit’ yansıtma biçiminde, bu yansıtmanın hedefi olan kişi üzerinde zorunlu olarak bir etki ortaya çıkması gerekmez.
Yansıtmalı özdeşim [Projective identification]
Yansıtmalı özdeşim, iki farklı biçimde kullanılmakta ya da anlaşılmaktadır. İlkinde, istenmeyen özellikleri yansıtan kişi, bu özelliklerin yansıtıldığı kişi ya da nesnenin de bu özelliklerle benzer şekilde davrandığına inanır (yani onları alıcıya geri yansıttığına; bunun da zulmedilme yaşantılarına ya da paranoyaya yol açtığına inanır). İkinci ve çağdaş anlayışta ise, yansıtmanın hedefi olan kişi çoğu zaman kendisine bilinçdışı olarak yansıtılan şeye benzer bir yaşantı deneyimler. Bunun bir örneği J vakasında görülmektedir.
Bir reddedilmenin ardından, genç bir kadın olan J, iyi bir ilişkisi olan arkadaşına yönelik tehlikeli, kıskançlık içeren ve yıkıcı duygulara katlanamaz. J, durumu bilinçdışı olarak bütünüyle tersine çevirir; pahalı kıyafetler giyer ve çeşitli biçimlerde davranarak aslında arkadaşında yetersizlik, sıradanlık ve J’nin ‘özgürlüğ’üne yönelik kıskançlık duygularını uyandırır. J artık arkadaşının kıskançlığının kendisi üzerinde bir etkisi olacağından endişe etmeye başlar.
Bölme [Splitting]
Bu terim genellikle bir kişinin farklı yönlerinin birbirinden ayrılması anlamına gelir (yani bu yönler birlikte deneyimlenmez) ve sıklıkla inkâr ve yansıtma ile ilişkilidir. Çoğu zaman, tek bir istenmeyen özellik ya da daha geniş bir olumsuz özellikler kümesi, zamanın büyük bölümünde ‘konunun dışında’ tutulur. Bunun yaygın bir sonucu, bir uzmanın psikotik bir hastayı ‘çok iyi bir insan’ olarak deneyimlemesi, buna karşın hastanın işitsel varsanılarının son derece kaba, zalimce yorumlar ve buyruklarla dolu olmasıdır. Burada bölme söz konusudur ve ardından kabul edilemez olanın kendilikten ötekine yansıtılması gerçekleşir (E vakasında olduğu gibi).
Bağlara karşı saldırı [Attacks on linking]
Bu kavram, zihinsel bağlantıların bilinçdışı güdülenmeler sonucu kopmasını ifade eder (Wilfred Bion, 1959).
K, yaşamında hastalanmasına etki etmiş olabilecek hiçbir zorluk ya da travma olmadığını ısrarla savunur. Annesinde bir beyin tümörü bulunduğunu yalnızca gelişigüzel bir şekilde dile getirir ve ancak daha fazla sorgulandığında bunun kendi hastalığından kısa bir süre önce gerçekleştiğini ortaya koyar.
Parçalanma [Fragmentation]
Şeylerin dağılmakta olduğu hissi, zihinsel ya da bedensel bir fenomen olarak deneyimlenebilir.
L, her zaman yanında bir bıçak taşıyan bir kadındır; kendisinin bağlı olduğu bir erkeğin ilgisini kazanacağından korktuğu bir rakiple beklenmedik biçimde aynı odada bulur kendisini. Somut olarak kollarının bedeninden ayrıldığını ve ‘uzayda’ kaybolduğunu deneyimler.
Bütünleşmiş durumda (kolları yerindeyken), L’nin bıçağı kullanmaya yönelik hem motivasyonu hem de kapasitesi vardı.
Manik savunma [The manic defence]
Manik savunmada, katlanılması güç olan küçüklük, yetersizlik, düşük öz-değer ve utanç duyguları çoğunlukla bilinçdışı olarak karşıtlarına dönüştürülür; bu da üstünlük, küçümseme, grandiyözite ve/veya özel güçlere ya da çekiciliğe sahip olma duygularına yol açar. A vakasına (başka bir ülkede olmasına rağmen ünlü bir kadınla birlikte olduğuna inanan adam) ve B vakasına (bedensel olarak genç bir erkek gibi işlev görebileceğine inanan yaşlı adam) ilişkin örneklere bakınız.
Düşünce bozukluğu [Thought disorder]
Psikotik düşünce bozukluğu psikodinamik olarak belirlenmiş olabilir; bu da, aksi takdirde acı verici ya da tehlikeli sonuçlara yol açacak düşüncelerin oluşmasına götürecek olan dil ve düşünce akışının parçalanmasına neden olur.
M adlı bir kadın, çocuk sahibi olmayı arzulamakta ancak bunu gerçekleştirememektedir. Evli bir çift ve onların küçük çocuklarıyla uzun bir hafta sonu geçirmiştir. Ertesi gün içe kapanmış ve hızla kötüleşmiştir; özellikle hafta sonuyla ve çocuklarla ilgili sorulduğunda, deneyimli bir uygulayıcının anlam veremeyeceği biçimde konuşmaktadır; buna karşın diğer konular hakkında oldukça sıradan bir şekilde konuşabilmektedir. Zamanla, bilinçdışı güdülenmenin, hafta sonuna ilişkin deneyimi anlamsızlaştırmak (anlamsız hale getirmek) olduğu yönünde güçlü kanıtlar ortaya çıkmıştır.
Psikotik belirtiler anlam taşır
Yukarıdakilerden hareketle, psikodinamik bakış açısına göre psikotik belirtilerin içeriğinin anlamlı olduğu sonucuna varılır. Tüm psikiyatristlerin bu örtük anlamları açığa çıkarmaya çalışması önemlidir. Bu, stresörlerin daha iyi belirlenmesinde ve psikotik nüksleri en aza indirmeye yönelik müdahalelerin düşünülmesinde özellikle yararlı olacaktır. Bununla birlikte, bireyin yaşantılarını ve içsel dünyasını çözümlemek kolay olmayabilir; zira psikotik süreçlerin kendisi, bireyin bu anlamlar üzerine düşünme girişimlerini engelleyebilir. Yine de varsanısal yaşantılar ve sanrısal düşünceler, hem işleyen savunma süreçlerine hem de kaçınılan altta yatan gerçekliklere dair ipuçları içerir; aşağıdaki örnekte olduğu gibi.
N, başarının son derece değerli görüldüğü bir aileden gelmekteydi; ancak düşük bir dereceyle mezun olmuş ve ilk işinde birkaç ay sonra işten çıkarılmıştı. Psikotik hale geldiğinde, bir yandan kendisinin işe yaramaz ve yetersiz olduğunu söyleyen sesler duyarken, diğer yandan Amerikan hükümeti için önemli bir görev üzerinde bilgisayarında çalışarak doğru olanı yaptığını belirten güven verici sesler de duymaktaydı.
Stres–kırılganlık modeli
Kırılganlık
Özgün stres–kırılganlık modeliyle uyumlu olarak (Joseph Zubin ve Bonnie Spring, 1977), psikodinamik psikoz anlayışı, kırılganlığın hem yapısal [constitutional] hem de yapısal olmayan [non-constitutional] yönlerini kabul eder (bunların birçoğu diğer ruh sağlığı sorunlarına yönelik kırılganlık da oluşturur) (Kutu 2). Bu yaklaşım, psikoz kırılganlığını bütünüyle biyolojik olarak gören ve kişisel yaşantılardan kaynaklanan belirtileri ‘gerçek’ psikoz olarak kabul etmeyen bazı ruh sağlığı profesyonellerinin görüşlerinden ayrılır.
KUTU 2 Psikozun gelişimi: stres–kırılganlık modeli kullanılarak psikodinamik bir açıklama
- Erken bağlanma ilişkileri içinde birey, kendisine ve başkalarına ilişkin şemaları ve ilişkilerin nasıl işlediğine dair temsilleri içeren bir içsel dünya geliştirir. Bu içsel dünya, kişinin acı verici ruhsal yaşantılara tahammül etme, bunlar üzerine düşünme ve bunları bütünleştirme kapasitesini etkiler.
- Bir kişinin psikoza yönelik kırılganlığı, yani belirli yaşam streslerine duyarlılığı, gelişen duygusal kapasitelerinin nörogelişimsel özellikler ya da madde kullanımı gibi biyolojik etkenlerle etkileşimi sonucunda ortaya çıkar.
- Yaşam streslerinin etkisi, hem kırılganlığa hem de karşılaşılan belirli stresörlerin birey için taşıdığı anlama bağlıdır. Bu anlam, önceki yaşam deneyimlerinden etkilenir.
- Psikoz, mevcut streslerin zihnin psikotik olmayan mekanizmalar aracılığıyla başa çıkma kapasitesini aştığında ortaya çıkar.
Psikodinamik model, genetik ve diğer biyolojik etkenlerin kırılganlığa etki etmesi olasılığıyla uyumludur; buna yaşam olayları ve deneyimlerin sonucunda ortaya çıkan biyolojik değişimler de dâhildir. Günümüzde, psikoz geliştiren kişilerin travma yaşamış olma olasılıklarının daha yüksek olduğuna (Read ve ark., 2008), güvensiz bağlanma örüntüleri ve mentalizasyon sorunları geliştirmiş olduklarına (Gumley ve ark., 2010; Lysaker ve ark., 2010) ve nörogelişimsel etkenlerden bağımsız olarak strese karşı artmış bir duyarlılık gösterdiklerine (Myin-Germeys ve van Os, 2007) dair kanıtlar bulunmaktadır. Psychoses: An Integrative Perspective (Cullberg, 2006) ve Neuropsychoanalysis in Practice: Brain, Self and Objects (Northoff, 2011) adlı iki kitap, psikozda beyin, nörokimya ve psikodinamik psikolojiye ilişkin çağdaş anlayışları içeren gelişmiş bütünleştirici yaklaşımlar sunmaktadır.
Kapsama kapasitesi (Capacity for containment)
Duygulanımlara tahammül etme ve onları işleme kapasitesi, içsel dünyanın gelişiminin bir parçası olarak bağlanma ilişkileri içinde gelişir. Mentalizasyon kapasitesi bunun önemli bir boyutudur.
O’nun babası, O henüz yürümeye başlayan bir çocukken evi terk etmişti. Annesi, çocukluğunun büyük bölümünde depresifti ve çoğu zaman kendi meseleleriyle meşguldü. O, güvensiz-kaçıngan bir bağlanma örüntüsü geliştirdi ve dünyayı, kendi anksiyetesiyle baş etmesine yardımcı olacak kimsenin bulunmadığı, oldukça güvenilmez bir yer olarak deneyimledi. Dokuz yaşındayken bir bakıcı tarafından istismar edildiğinde, O yalnızca annesinden yardım istemekte değil, aynı zamanda bu deneyimi kendi zihninde işlemekte de yetersiz kaldı. Ergenlik döneminde, istismarcısının kendisiyle alay ettiği varsanılar geliştirdi ve istismarcının varlığını sürdürdüğüne dair ilişkili sanrısal düşünceler ortaya çıktı.
Kapsama kapasitesindeki sınırlılıklar bazen alışılmış savunma örüntülerinde saptanabilir. Mani öyküsü olan hastalarda, doğal [euthymic] oldukları dönemlerde bile, daha yüksek düzeylerde maniyi tetiklemiş olan katlanılamaz duygulanımların daha düşük yoğunluklarıyla baş etmekte güçlük yaşadıkları sıklıkla görülür.
Daha önce sözü edilen, başka bir çift ve onların çocuklarıyla bir hafta sonu geçirdikten sonra düşünce bozukluğu yaşayan çocuksuz hasta (M), artık klinik olarak iyi durumdaydı; ancak hiçbir zaman üzüntü hissedemiyordu. Bunun [üzüntü hissetmenin] kaçınılmaz olarak kendisini derin bir kuyunun dibinde sıkışmış (çıkış yolu olmaksızın) hissetmesine yol açacağını ifade ediyordu.
Kendilik ve öteki algısının sürekliliği
Kendiliğin kabul edilemez yönlerini sürekli olarak yansıtma eğilimi, yansıtma savunmasının bir şekilde zayıfladığı durumlarda, bu kabul edilemez olanın aşırı ‘dozlar’ına maruz kalındığında kişiyi kırılgan/savunmasız bırakacaktır.
P, bazı açılardan ikiz kardeşinden daha yetersiz olduğunu hiçbir zaman kabul edememiş ve durumu her zaman tersine çevirmeye çalışarak kardeşine yetersizlik hissettirmeye yönelmiştir. Kardeşler ayrıldığında ise, P giderek daha manik bir biçimde çökmüştür; çünkü kendi ‘sıradan’ sınırlılıklarına katlanamamış ve hiçbir partnerin de buna katlanamayacağından korkmuştur.
Ruhsal yaşamın bazı yönleri, daha sonraki dekompansasyonun güçlü kaynakları gibi görünmektedir. Bu bölümün geri kalanında ele alınan kırılganlık boyutları, belirli duyarlılık alanlarına ilişkindir.
Öz-eleştiri
Birçok birey, kişiliklerinde acı verici ve aşırı eleştirel bir yön (sert bir süperego) geliştirir; bu durum, daha sonraki sorunların (psikoz dâhil) gelişimine etki edebilir ve muhtemelen başkaları tarafından izleniyor ve eleştiriliyor olma yaşantılarının bir kısmını açıklar.
Q, kendi sınırlı başarılarını telafi etmesi için Q’dan yüksek beklentiler içinde olan babasını hiçbir zaman tatmin edememiştir. Q psikotik hale geldiğinde, kendi adına bilinçli beklentileri ya da öz-gözlemleri olmaksızın savruk bir yaşam sürmeye başlamış; ancak Başbakan ve diğer kişiler tarafından sürekli takip edildiğine, kendisine talepler gönderildiğine ve televizyon, radyo ile cep telefonlarından küçümseyici mesajlar aldığına inanmaya başlamıştır. Bu ‘yorumlar’a dayanamaz hale geldiğinde ise bu cihazları kırmaktadır.
Ayrılma ve bireyleşme
Ayrı bir kimliğe ulaşmak, daha önceki birçok temel adım ve pekiştirme üzerine inşa edilen çok aşamalı bir kazanımdır. Psikozu olan bazı bireyler, ebeveynlerinden biri ya da her ikisiyle olan fiziksel ve duygusal bağın çözülmesiyle bağlantılı olarak ayrı bir cinsel kimlik geliştirme sürecinde zorlanırken dekompanse olabilirler. Diğerleri ise bu gelişimi ciddi biçimde karmaşıklaştıran cinsel istismar deneyimleri yaşamış olabilir. Evden fiilen ayrılma da ayrıca önemli bir zorluktur.
R, ilk erkek arkadaşıyla tanıştıktan sonra belirgin biçimde bozulma gösterene kadar sakin bir ergenlik dönemi geçirmişti. Her türlü cinsel temas karşısında korku ve suçluluk hissediyordu. Psikotik çözümünde, kendisinin İsa’nın annesi Meryem Ana olduğuna ve dünyayı kurtarabileceğine inanıyordu. Çok katı olan üvey annesi, 4 yaşındayken merakından kuzeninin cinsel organına dokunmaya çalıştığı için onu sert bir şekilde azarlamıştı.
Saldırganlık
Psikoz, nadir olmayacak biçimde, güçlü saldırganlık duyguları bağlamında ve bunları yönetmeye yönelik yetersiz psikotik olmayan stratejilerle birlikte gelişiyor gibi görünmektedir. D vakasına bakınız (şiddet kullanırsa kız arkadaşının onu terk edeceğini söylemesinin ardından psikotik hale gelen genç adam).
Üçgen ilişkiler
Cinsiyet, öz-değer ve rekabetle ilgili güçlü meselelerde yaşanan güçlükler, üçgen ilişkilerde (Ödipal konfigürasyonla başlayarak) ortaya çıkar ve arkadaşlıklar, iş yaşamı ve yakın ilişkiler içinde sürekli olarak yeniden canlanır. Bu güçlükler, daha sonraki psikotik dekompansasyona sıklıkla etki eder.
S, kız kardeşine yakın ve ona karşı sahipleniciydi; kız kardeşi başka önemli ilişkiler kurduğunda ise her zaman bir miktar kıskançlık duyuyordu. Kız kardeşi evlendiğinde, S çökmüş ve yeni eniştesinin radyo aracılığıyla kendisine gizli aşk mesajları gönderdiğine dair sanrılar geliştirmiştir.
Kültürel etkiler
Söz edilen türdeki kırılganlıklar, bireyin yapısal özellikleri ile ailesel ve diğer yaşantılarına yanıt olarak gelişir. Daha geniş kültürel bağlam ise belirli ilişki kurma örüntülerini ya da psikolojik savunma biçimlerini besleme eğiliminde olabilir.
D vakası, yani maço ve şiddet eğilimli genç adam örneği, kültürün bireysel psikodinamiklerle nasıl etkileşebileceğinin iki yolunu göstermektedir. Bazı genç erkeklerin yaşamlarının erken dönemlerinde, kültürel çevreleri şiddetin teşvik edildiği ve görece sorunlu olarak deneyimlenmediği ilişki biçimlerinin gelişimini destekler. Kültürel bağlam değiştiğinde ise, içsel dünya ile dışsal dünya arasında son derece stresli bir uyumsuzluk ortaya çıkabilir ve bu durum psikotik çöküşe etki edebilir.
Stres
Bireyler belirli açılardan kırılgan oldukları gibi, onları aşırı derecede zorlayabilecek stresler de farklılık gösterir. Başka bir deyişle, belirli bir yaşam olayının psikozun (ya da diğer psikiyatrik sorunların) gelişimine etki etme potansiyeline sahip olup olmadığı, o olayın bireyin içsel dünyası içindeki anlamına bağlıdır. Gündelik düzeyde ise, belirtilerin belirli bir yaşantı, etkileşim, konuşma ya da düşünce akışı tarafından alevlenip alevlenmeyeceği, bunların birey için taşıdığı anlama bağlıdır.
N iyileşmiş ve annesinin sıkıntı verici ölümcül hastalığı ile ölümü boyunca iyi kalmayı sürdürmüştür; ancak yeni bir amirin işini eleştirmeye başlaması ve yetersiz performans gösterdiğini ima etmesi üzerine eski haline dönmüştür.
Belirli bir yaşantı, ya içsel güvensizlik ve anksiyete kaynaklarını artırarak ve istenmeyen duygulanımları harekete geçirerek ya da bunlara karşı koruyucu işlev gören savunmaları zayıflatarak stres yaratabilir. N açısından, amirinin eleştirileri onun yetersiz ve sevilemez olduğuna dair anksiyetelerini artırmış ve aynı zamanda kendi yüksek performans standartlarını karşılamaya dayanan savunma stratejisini zayıflatmıştır.
Daha önce belirtildiği gibi, bir bireyi özellikle etkileyen kişisel stresörlerin anlaşılması, nüksün önlenmesine katkı sağlayacaktır.
N için hazırlanan nüks önleme planı, yüksek riskli durumları (örneğin iş performansını yetersiz hissettiği zamanlar) belirlemiştir. Plan, bu özgül kırılganlığın nasıl ele alınabileceğine dair yolları da tanımlamış; buna, aileyle yapılan çalışmaların dâhil edilmesi ve karşılıklı beklentiler hakkında daha şefkatli konuşmaların açılmasına yardımcı olunması da yer almıştır. Daha sonra N, kendisinin kendini küçümseyen bir yönünün daha fazla farkına varmasını ve onun etkisi altında daha az kalmasını hedefleyen bir terapiye katılmıştır.
Kişilerarası dinamikler
Kişinin işlevselliğinin psikotik ve psikotik olmayan yönleri
Zihnin psikotik başa çıkma yollarına ne ölçüde başvurduğu, kişiden kişiye ve andan ana değişir. Bir birey, işlevselliğinin ve etkileşimlerinin bazı alanlarında gerçekliğe yönelimli bütünleştirici süreçleri kullanırken, diğer alanlarda -hatta aynı konuşma içinde bile- psikotik çözümlere başvurabilir (Lucas, 2009).
T adlı yaşlı bir hasta giderek düşkün hale gelmekteydi ve insanların yer döşemelerindeki çatlaklardan içeri girerek (zaten az olan) eşyalarını çaldıklarına inanıyordu. Şikâyet etmek için karakola değil, doktoruna başvurdu.
Aktarım ve karşıaktarım
Aktarım, kişinin mevcut ilişkileri, daha önceki ilişkileri tarafından şekillendirilmiş olan, ya arzulanan bir ilişkiye (pozitif aktarım) ya da korkulan bir ilişkiye (negatif aktarım) ilişkin bilinçdışı içsel modeller doğrultusunda, çarpıtma eğilimidir. Bu çarpıtmaların hem bilinçli hem de bilinçdışı yönleri vardır. Psikozda, bir etkileşim çoğu zaman aynı anda var olabilen üç boyut içerebilir:
- Bireyin, karşısındaki kişinin rolünü anlayan ve onun kişisel özelliklerini makul ölçüde doğru tanıyan rasyonel bir yönü;
- Çarpıtmanın somut değil ‘sanki’ [as if] niteliği taşıdığı ‘nevrotik’ bir aktarım;
- Ötekinin çarpıtılmasının somut olarak deneyimlendiği psikotik bir aktarım.
U, insanların kendisini gözetlediğine inanıyor ve kendini savunmak için yanında bir bıçak taşıyordu. Bir hemşire, destekleyici bir rol çerçevesinde onu evinde düzenli olarak ziyaret ediyordu. U bu ziyaretleri takdir ediyor gibi görünmekte, iki haftada bir yapılan depo enjeksiyonuna [bir doğum kontrol iğnesi] ihtiyaç duyduğunu kabul etmekte ve bundan bir miktar fayda gördüğünü fark etmekteydi (muhtemelen rasyonel ilişki). Görüşmeleri sırasında, hemşirenin onun hakkında ne düşündüğüne dair kaygılarla ilişkili olduğunu fark edebildiği bazı tereddütler yaşamakta, ancak bunların üstesinden gelebilmekteydi. Bu durumların, öz-değeriyle ve ebeveynlerinin kız kardeşlerine kıyasla kendisini daha az kayırdığına dair yaşantısıyla bağlantılı olduğunu anlayabiliyordu (nevrotik aktarım). Daha sonra ise aniden ilişkiyi kesmiş ve depo tedavisini reddetmiştir. Yukarıdaki iki boyuta paralel olarak, hemşirenin farkında olmadan, onun enjeksiyonunun zehirle değiştirilmesini ayarlayan bir ilaç firmasıyla iş birliği içinde olduğuna dair giderek artan bir inanç geliştirdiği anlaşılmıştır (psikotik aktarım).
Aktarım, bireyler, gruplar ve kurumlar dâhil olmak üzere tüm ilişkilerde ortaya çıkar. Benzer şekilde her yerde bulunan karşıaktarım ise, aktarıma yanıt olarak ortaya çıkan duygulara ve ilişkilere gönderme yapar (Bateman ve Holmes, 1995; Hughes ve Kerr, 2000). Buna bağlı olarak, aktarım ve karşıaktarım, hastaların kendileriyle çalışan profesyonellerle kurdukları ilişkileri (Kanter ve ark., 1988; Hughes ve Kerr, 2000) ve bu profesyonellerin hastalarla ve meslektaşlarıyla kurdukları ilişkileri kısmen biçimlendirir. Çoğu zaman fark edilmese de, bu olgular, uygulayıcının kuramsal çerçevesi ne olursa olsun ve uygulanan tedavi ister ilaç tedavisi, ister bilişsel-davranışçı terapi ya da yatarak tedavi olsun, sonuçlar açısından son derece önemlidir. Bunların fark edilmesi, aynı zamanda hastanın içsel dünyası ve arkadaşlarıyla ve ailesiyle olan ilişkileri hakkında içgörüler sağlayabilir.
Aktarıma ve karşıaktarıma dikkat etmek, önemli klinik güçlüklerin anlamlı bir biçimde anlaşılmasını sağlayabilir. Örneğin, psikozu olan çok sayıda hasta ruh sağlığı profesyonelleriyle temaslarını kolayca sürdüremez (Nosé ve ark., 2003) ve bunu hastanın motivasyonsuz olması ya da sorumluluk almaya hazır olmaması şeklinde açıklamak kolaydır. Ancak psikozda katlanılamaz duyguların yansıtılmasının sıklığı ciddiye alınırsa, bu temas kuramama durumunu düşünmenin alternatif bir yolu ortaya çıkar. Temas kurmama, hastanın profesyoneli rahatsız ya da rahatsız edici olarak deneyimlemesine verilen ‘sağduyulu’ bir yanıt olarak anlaşılabilir -U vakasında olduğu gibi. Bu olasılıklara açık olma ve psikotik aktarım projeksiyonlarını tolere edebilme kapasitesinin geliştirilmesi, personelin bu projeksiyonları henüz kendilerinin rahatsız ya da motivasyondan yoksun olabileceği fikrine katlanamayan hastalara geri yansıttığı kısır bir döngüye girmekten kaçınmasını sağlar. Bu noktada, personelin bunu bir ‘fikir’ olarak tolere edebilmesi önemlidir.
Bir diğer yaygın örnek, uygulayıcıların hastayla temas sıklığını azaltmalarıdır; çünkü hastanın üzerinde çalışılacak belirli sorunları tanımlamadığını düşünürler. Oysa bazı durumlarda dikkatli bir inceleme, bu geri çekilmenin karşıaktarım tepkilerinden kaynaklandığını ortaya koyabilir; yani uygulayıcıların, değişimin neleri gerektireceğinin rahatsız edici yönlerinden ve başka birine yakın olmanın taşıdığı tehlikelerden hastanın geri çekilmesiyle özdeşim kurmuş olmaları söz konusu olabilir.
Geri çekilmenin [withdrawal] aksine, diğer türden karşıaktarım duyguları da aşırı ve üretken olmayan (ters etki yaratan) müdahalelere yol açabilir.
V, bir psikozdan çıktıktan sonra, duvarcı çıraklığı ilerledikçe ve birkaç ay içinde işe girebileceğini görmeye başladıkça, ergoterapistiyle giderek daha az sürtüşmeli bir ilişki geliştirdi. Kursunu tamamladı; ancak iş bulamadı. Bunun üzerine ergoterapistine karşı giderek daha küçümseyici hale geldi; onu kibirli bir biçimde işe yaramaz olmakla ve kendisi için hiçbir şey yapmamakla suçladı. Kendi işe yaramazlık duygularından (karşıaktarım olarak fark etmediği) kaçınmaya çalışan ergoterapist, giderek daha fazla çaba göstermeye başladı; ancak hastanın küçümseyici tutumu yalnızca arttı. Psikodinamik eğitim almış bir meslektaşının yardımıyla, hastanın kendi işe yaramazlık duygusunu ona yansıttığını fark ederek bu küçümsemeyi tolere edebildi. Bunun sonucunda, V ile ilişkide, acı verici işe yaramazlık duygularından kaçınmayı amaçlayan kendi ‘manik’ aşırı etkinliğine daha az ihtiyaç duymaya başladı. Ergoterapistin yaşadığı işe yaramazlık duygusu, hem hastadan gelen yoğun bir yansıtmanın ürünüydü hem de hastaya iş bulamaması nedeniyle belirli ölçüde dışsal gerçekliğin bir parçasıydı -yani bu anlamda gerçekten de ‘işe yaramaz’ olduğu bir yön vardı. Durum, ergoterapistin kendi profesyonel ve kişisel öz-değerini etkileyen bu ‘işe yaramazlık’ duygularına tahammül etmekte zorlanması nedeniyle özellikle sorunlu hale gelmişti.
Psikodinamikler, kişilerarası süreçler ve aile
Aile psikodinamiklerini ele almak, suçlama ve suçlulukla ilgili kaygılar nedeniyle hassas bir konudur. Psikozda sıklıkla karmaşık olan suçlama ve suçluluk dinamiklerinin anlaşılması, profesyonellerin hasta ve aile üyeleriyle daha etkili biçimde ilişki kurmalarına ve çoğu zaman stresli olan kişilerarası süreçlere müdahale etmelerine yardımcı olabilir.
Bazen hastanın kırılganlığı, tüm ailenin zorlandığı bir alanda bulunur. Örneğin, aile üyeleri arasındaki kıskançlık ve haset nedeniyle, ayrı ve görece özerk kimlikler geliştirme konusunda herkes güçlük yaşayabilir. Ebeveynler de kendi ergenlik dönemlerinde hastanınkine benzer anksiyeteler yaşamış olabilir. Bazı durumlarda ise, tüm aile içinde katlanılamaz tek bir duygulanımın varlığı, psikozun belirlenmesinde kritik rol oynuyor gibi görünür.
W, bekâr bir kadın, kendisinden çok farklı bir kültürel geçmişe sahip bir erkekten hamile kalmış ve ‘uzaylı’ya ilişkin yoğun uğraşlarla karakterize ciddi bir psikotik durumda adeta ‘takılıp kalmıştı’. Ancak bir aile toplantısı yapıldığında, hamileliğin koşullarına ilişkin bunaltıcı utançtan ailece kolektif olarak kaçınıldığı fark edildi. Ailenin bu ‘uzaylı’ ile bağlantılı olarak ortaya çıkan sıkıntı verici duygulanımı tolere etmesine ve bütünleştirmesine yönelik uzman desteği sağlandığında, ‘uzaylı’yı inkâr etme ve dışarı atmaya yönelik psikotik çözümlere artık ihtiyaç kalmadı ve aile dikkatini yaklaşmakta olan bebeğe yöneltebilir hâle geldi.
Suçluluk duygusu, profesyoneller tarafından sıklıkla yeterince anlaşılmaz ve yatıştırılması gereken bir duygulanım olarak görülür. Onarıcı suçluluğun önemi ise göz ardı edilir. Pek çok aile üyesi, aile içinde bir şeylerin bir şekilde yanlış gittiğinin huzursuz edici bir farkındalığını taşır ve bunun psikozu olan birey üzerindeki etkisinden endişe duyar. Bu aile üyeleri çoğu zaman yardım etme konusunda iyi niyetle motive olmuşlardır. Onların suçluluk ya da kaygı duyguları sağlıklıdır, onlara değer verilmelidir ve onların yapıcı bir biçimde yönlendirilmesi gerekir. Daha az yapıcı olan ise, bir aile üyesinin kendisini ne kendisi ne de psikozu olan kişi açısından yararlı olan bir biçimde adeta eziyete maruz bırakmasıyla seyreden suçluluk biçimleridir. Özellikle acı verici olan durum, bir aile üyesinin verdiği zarar için hiçbir suçluluk hissedememesi; buna karşın psikozu olan, ailenin en kırılgan üyesini sürekli suçlaması ve eleştirmesi (ve gerçekten de zarar vermesi) ve çoğu zaman onları desteklemeye çalışan hizmetleri de eleştirmesidir. Bu tür aile içi durumlar, yüksek nüks riski ile ilişkilidir. Bu durum, yüksek dışavurumcu duygu örneğidir -bunun psikodinamik yönleri Migone (1995) tarafından ele alınmıştır. Suçluluk duygusu ve klinik örnekler hakkında daha ayrıntılı bir tartışma için bkz. Martindale (2008).
Sonuçlar
Özetle, psikozda aşağıdaki temel psikodinamik fikirleri önermekteyiz:
- Psikotik belirtiler çoğu zaman gerçekliğin katlanılamaz yönlerine karşı bir savunma işlevi görür.
- Psikotik belirtiler, farklı derecelerde gizlenmiş olmakla birlikte, hem kaçınılan gerçekliğe hem de hastanın zihninin bu gerçekliği nasıl değiştirdiğine ilişkin süreçlere ait öğeler içeren anlamlı kişisel bilgiler barındırır.
- Psikodinamik ilkeler, psikoza yönelik kırılganlığın yapısal olmayan yönleri hakkında düşünmenin yollarını sunar.
- Psikozu tetikleyen ya da sürdüren stresler, yaşam deneyimlerinin anlamını ve bireyin bunlara verdiği tepkileri şekillendiren o özel bireyin içsel dünyasına bağlı olabilir.
- Aktarımın ve karşıaktarımın anlaşılması, psikozu olan tüm hastalarda kişilerarası ilişkileri anlamlandırmada ve özellikle hasta–personel ilişkilerini kavramada yararlı olabilir.
- Psikodinamik yaklaşımlar, ailelerin yaşantısını anlamada da yararlı olabilir.
Teşekkür
Bu makalenin önceki taslakları üzerine yaptıkları değerli yorumlar için Bent Rosenbaum, Judith Smith, Nanda Palanichamy, Jo Gorry ve Ian Palfrey’e teşekkür ederiz.
Dipnotlar
† Advances dergisinin bir sonraki sayısında, Martindale ve Summers, psikodinamik anlayışın iyileşmeyi desteklemek amacıyla kapsamlı bir vaka formülasyonuna nasıl katkıda bulunabileceğini ele alacaktır.
Çıkar Çatışması Beyanı:
Yoktur.
Referanslar
Bateman, A, Holmes, J (1995) Transference and countertransference. In Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice, 95–117. Routledge. Google Scholar
Bion, W (1959) Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis 40: 308. Google Scholar
Cullberg, J (2006) Psychoses: An Integrative Perspective. Routledge. Google Scholar
Eliot, TS (1935) Burnt Norton. In Four Quartets. Faber. Google Scholar
Garfield, D, Mackler, D (eds) (2009) Beyond Medication: Therapeutic Engagement and the Recovery from Psychosis. Routledge. Google Scholar
Gumley, A (2010) The developmental roots of compromised mentalization in complex mental health disturbances of adulthood. In Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Research to Treatment (eds Dimaggio, G, Lysaker, PH) 45–62. Routledge. Google Scholar
Hingley, S (2006) Finding meaning within psychosis: the contribution of psychodynamic theory and practice. In Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments (eds Johannessen, JO, Martindale, BV, Cullberg, J) 200–14. Routledge. Google Scholar
Hughes, P, Kerr, I (2000) Transference and countertransference in communication between doctor and patient. Advances in Psychiatric Treatment 6: 57–64. Google Scholar
Jackson, M, Williams, P (1994) Unimaginable Storms: A Search for Meaning in Psychosis. Karnac Books. Google Scholar
Kanter, JS (1988) Clinical issues in the case management relationship. In Clinical Case Management: New Directions for Mental Health Services (No. 40) (eds Harru, Y, Bachrach, LL) 15–27. Jossey-Bass. Google Scholar
Lotterman, A (1996) Specific Techniques for the Psychotherapy of Schizophrenic Patients. International Universities Press. Google Scholar
Lucas, R (2009) The Psychotic Wavelength: A Psychoanalytic Perspective for Psychiatry. Routledge. Google Scholar
Lysaker, PH, Buck, KD (2010) Metacognitive capacity as a focus of individual psychotherapy in schizophrenia. In Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Research to Treatment (eds Dimaggio, G, Lyskaker, PH) 217–32. Routledge. Google Scholar
Martindale, B (2008) The rehabilitation of psychoanalysis and the family in psychosis: recovery from blaming. In Psychotherapies for the Psychoses (eds Gleeson, J, Killackey, E, Krestev, H) 35–51. Routledge. Google Scholar
Migone, P (1995) Expressed emotion and projective identification: a bridge between psychiatric and psychoanalytic concepts? Contemporary Psychoanalysis 31: 617–40. CrossRef Google Scholar
Myin-Germeys, I, van Os, J (2007) Stress reactivity in psychosis: evidence for an affective pathway to psychosis. Clinical Psychology Review 27: 409–24. Google Scholar
National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care (Updated edition): 314. British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. Google Scholar
Northoff, G (2011) Neuropsychoanalysis in Practice: Brain, Self and Objects. Oxford University Press. Google Scholar
Nosé, M, Barbue, C, Tansella, M (2003) How often do patients with psychosis fail to adhere to treatment programmes? A systematic review. Psychological Medicine 33: 1149–60. CrossRef Google Scholar PubMed
Read, J, Fink, P, Rudegeair, T et al (2008) Child maltreatment and psychosis: a return to a genuinely integrated bio-psycho-social model. Clinical Schizophrenia and Related Psychoses 7: 235–54. Google Scholar
Summers, A, Martindale, B (2013) Using psychodynamic principles in formulation in everyday practice. Advances in Psychiatric Treatment, in press. Google Scholar
Thorgaard, LRB (2006) Schizophrenia: pathogenesis and therapy. In Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments (eds Johannessen, JO, Martindale, BV, Cullberg, J) 64–78. Routledge. Google Scholar
Zubin, J, Spring, B (1977) Vulnerability: a new view on schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 86: 103–26. Google Scholar
An asterisk indicates further reading containing more detailed case examples of people with psychosis. Google Scholar
Çeviri Notu (Tıklayın)
Bu yazı, Advances in Psychiatric Treatment dergisinde yayımlanan “The Psychodynamics of Psychosis” başlıklı akademik makalenin Türkçe çevirisidir. Metin, psikozu yalnızca tanısal bir kategori olarak değil, bireyin katlanılması güç içsel ve dışsal gerçekliklere verdiği bir yanıt olarak ele almakta; psikodinamik kuram çerçevesinde savunma mekanizmaları, içsel (psişik) gerçeklik ve kişilerarası süreçler üzerinden kapsamlı bir açıklama sunmaktadır.
Yazı, özellikle psikozun anlaşılmasında psikodinamik yaklaşımın katkılarını vurgulamakta; semptomların ötesine geçerek bireyin öznel deneyimini ve anlam üretme süreçlerini merkeze alan bir perspektif önermektedir.
Orijinal Kaynak
Yazar: David H. Skuse
Başlık: The Psychodynamics of Psychosis
Yayın: Cambridge University Press (Advances in Psychiatric Treatment)
Tarih: 2 Ocak 2018
Link için tıklayın.
Bu metin psikodinamikblog.com/ tarafından Türkçeye çevrilmiştir. Çeviri sürecinde kavramsal doğruluk ve psikodinamik terminolojiye sadakat esas alınmıştır.
Çeviri hazırlanırken ChatGPT dilsel ve teknik destek amacıyla kullanılmış; nihai metin çevirmen tarafından gözden geçirilmiştir.
Bu çeviri yalnızca akademik ve bilgilendirme amaçlıdır. Orijinal metnin tüm hakları yazara ve yayıncıya aittir.
